Fibromialgia: implicaciones “neuro”-“bio”-lógicas

En cuanto a la componente “bio” en el “modelo biosocial”, lo que sabemos sobre la fibromialgia se ha obtenido en gran medida de la investigación en neuroimagen. En esencia, sabemos que esta condición afecta la estructura del cerebro y la forma en que el cerebro funciona. Esto es útil en que históricamente la fibromialgia ha sido vista como una enfermedad de malingering o de “locos”. Afortunadamente, este conocimiento “bio” ha llevado a la demonstrar de que la fibromialgia es una condición resultante de la sensibilización central, aunque todavía no está claro cuáles son las causas.

Varios estudios de neuroimagen han examinado problemas relacionados con el dolor en pacientes con FM, lo que ha ayudado a entender mejor esta afección (Nebel and Gracely 2009; Gracely and Ambrose 2011). Los estudios han examinado el aumento del dolor en pacientes con FM (Grant et al. 2001; Gracely et al. 2002; Cook et al. 2004), inhibición disfuncional del dolor (Jensen et al. 2009), modulación de la actividad evocada por el dolor en pacientes con FM (Farrell et al. 2001), depresión (Giesecke et al. 2005) y catastrofismo (Gracely et al. 2004) y la disfunción cognitiva (Bangert et al. 2003; Gracely and Ambrose 2011).

Parece que puede haber tanto anomalías dopaminérgicas (Wood et al. 2007a; Wood et al. 2007b; Wood et al. 2009; Wood and Holman 2009) y opioides (Harris et al. 2007) en aquellos que viven con fibromialgia que sugieren un fundamento neuroquímico para las respuestas funcionales alteradas al dolor. Estos estudios han investigado la neuroquímica cerebral de pacientes a través de estudios tipo PET (tomografía por emisión de positrones). Más recientemente, se ha sugerido que los niveles incrementados de glutamato + glutamina dentro del giro posterior, pueden ser un factor patológico potencial en la fibromalgia (Fayed et al. 2010).

Varios estudios han examinado anomalías de la densidad de la materia gris en pacientes con FM (Schmidt-Wilcke et al. 2007; Lutz et al. 2008) con Puri et al. mostrando pérdida de materia gris en la corteza motora suplementaria izquierda acompañando a los pacientes FM con fatiga marcada (Puri et al. 2010). Los cambios estructurales corticales que acompañan a la fibromialgia incluyen la pérdida observada en el cingulado, los cortices frontales insulares y mediales, y el giro parahippocampal (Kuchinad et al. 2007); en el giro temporal superior derecho, el tálamo posterior izquierdo (Hsu et al. 2009) y el giro postcentral, las amígdalas, el hipocampo, el giro frontal superior y el giro cingulado anterior (Lutz et al. 2008). Sin embargo, Hsu et al (Hsu et al. 2009) encontraron que cuando se controlaban los trastornos afectivos, como los rasgos de ansiedad, no había diferencia entre aquellos con fibromialgia que no tenían trastornos afectivos y el grupo de control de individuos sanos.

Figura 1: El lado izquierdo del cerebro se muestra a la izquierda. Las regiones que muestran una densidad de materia gris significativamente menor para los pacientes con fibromialgia que los controles saludables incluyeron el giro parahippocampal izquierdo (PHG), el giro cingulado medio y derecho izquierdo (CG), la corteza insular izquierda (IC) y la corteza frontal medial (MFC) (Kuchinad et al. 2007).

Figura 2: PHG: La pérdida de la materia gris ocurre principalmente en regiones relacionadas con el estrés – parahippocampal gyrus (Herman et al. 2005; Kuchinad et al. 2007).

IC, MFC, CC: La pérdida de materia gris también ocurre principalmente en regiones de procesamiento del dolor [cingulate, insular y cortices prefrontales] (Apkarian et al. 2005; Kuchinad et al. 2007) que podrían reflejar su experiencia a largo plazo de estos síntomas.

Se ha demostrado que la pérdida cortical conduce a un deterioro en una tarea de memoria de trabajo no verbal y una tarea de memoria no verbal a largo plazo en personas que viven con fibromialgia (Luerding et al. 2008). Parece que además del dolor crónico, los pacientes sufren de déficits neurocognitivos que se correlacionan con la morfología cerebral local.

Varios estudios han examinado diferentes respuestas al dolor entre las personas con fibromialgia y grupos de control sano utilizando fMRI. Gracely et al (2002) compararon la sensibilidad a la presión del dolor en pacientes con fibromialgia y controles sanos y Giesecke et al (2004), utilizando el mismo estímulo para el dolor, pero comparando pacientes con dolor lumbar crónico (CLBP), pacientes con fibromialgia y grupos de control con individuos sanos. Gracely et al (2002) and Giesecke et al (2004) encontraron que los pacientes con dolor crónico diferían en los mismos niveles de presión respeto a los voluntarios sanos. Gracely et al (2002) observó la activación en los cortices sensoriales primarios y secundarios contralaterales en ambos grupos; las activaciones fueron más pronunciadas en los pacientes; la activación en la corteza somatosensorial secundaria (SII) también se observó en el lado ipsilateral en los pacientes. Ambos grupos también mostraron una disminución significativa común de la señal en la corteza somatosensorial primaria (SI) ipsilateral. Giesecke et al (2004) encontraron que mientras se veía SII contralateral en todos los grupos, las regiones que se activaban en los pacientes y no en los controles, incluían SII ipsilateral y cerebelo, y en el SI contralateral y el lóbulo parietal inferior. Cuando se aplicaron estímulos que provocaron respuestas igualmente dolorosas (que requerían una presión significativamente menor en ambos grupos de pacientes en comparación con el grupo de control), las activaciones neuronales fueron similares entre todos los grupos estudiados (SI y SII contralaterales, SII ipsilateral, cerebelo y el lóbulo parietal inferior contralateral, ACC contralateral) aunque la magnitud de estos fue mayor en los grupos de pacientes.

En Giesecke et al (2004) en los tres grupos, la ínsula contralateral se activó, pero la localidad (el insular anterior) difería en pacientes con fibromialgia en comparación con los otros dos grupos; la activación está implicada en las respuestas afectivas del dolor y puede estar asociada con su mayor nivel de angustia en pacientes con fibromialgia.

Estos estudios ilustraron que niveles mucho más bajos de estimulación condujeron a informes de dolor más altos en los grupos de pacientes, pero no en los controles y, sin embargo, ambos activaron regiones de dolor similares que ilustran el aumento central del dolor en las personas con dolor existente y persistente. Posteriormente se han llevado a cabo más investigaciones apoyando la teoría de que los mecanismos centrales del procesamiento del dolor pueden desempeñar un papel importante en la fibromialgia (Burgmer et al. 2012). Cuando las personas con fibromialgia se compararon con controles sanos y pacientes con artritis reumatoide, se observó una activación cerebral temporal única de la corteza frontal en el grupo de pacientes con fibromialgia (Burgmer et al. 2012). Las áreas de la corteza motora y la corteza cingulada presentaron una relación específica de fibromialgia entre la actividad cerebral durante la anticipación del dolor y la magnitud de la experiencia de dolor posterior.

Preocupaciones sobre cómo la fibromialgia influye en la función cerebral llevó a Glass et al (2011) a realizar un estudio sobre la memoria funcional y la función ejecutiva en pacientes mayores, comparándolos con un grupo de control de individuos sanos. No encontraron ninguna diferencia en las respuestas conductuales, el tiempo o la precisión entre los grupos, pero revelaron que los pacientes con fibromialgia tenían diferencias sustanciales en los hallazgos de neuroimagen en comparación con los controles. Los pacientes con fibromialgia tuvieron una menor activación en la corteza premotora derecha, área motora suplementaria, corteza media, putamen y, después de investigar la ansiedad (pero no la depresión), en la corteza insular derecha y el giro frontal inferior derecho. También estuvo presente la hiperactivación observada en el giro temporal inferior derecho/giro fusiforme. A pesar de no hay diferencias en el tiempo de reacción y la precisión, los pacientes con fibromialgia mostraron menos activación cerebral en estructuras corticales en la red de inhibición, específicamente aquellos dentro de las áreas de selección/preparación motora, y la red de atención con mayores activaciones en áreas cerebrales que normalmente no forman parte de la red de inhibición. Por lo tanto, parece que la inhibición de la respuesta y la percepción del dolor pueden basarse en redes; los recursos parcialmente superpuestos que se toman al experimentar dolor persistente pueden no estar disponibles para las tareas del funcionamiento ejecutivo, como la inhibición de la respuesta y, por lo tanto, se requiere plasticidad cortical compensatoria para el desempeño de la tarea.

Figura 3: Esta imagen combinada de RM/PET resalta áreas del cerebro en las que se encontró que los pacientes con fibromialgia habían aumentado la activación glial, en comparación con los voluntarios de control no afectados. Albrecht et al 2019, Brain Behav. Immun., 75 (2019), pp. 72-83

La pared frontal medial, que incluye la zona motor suplementaria, la zona motor pre-suplementaria y ACC, la corteza premotora, la corteza ventrolateral derecha (especialmente la corteza frontal inferior) y las estructuras subcorticales como el caudado y el núcleo sub-tálmico se asocian más comúnmente con la inhibición de la inhibición (Corbetta et al. 2008; Nakata et al. 2008; Duann et al. 2009). Sin embargo, muchas de estas regiones involucradas en esta red de inhibición, tienen funciones similares y distintas en otras redes que se suman a las dificultades para dar sentido a los hallazgos. Glass et al (2011) cita lo siguiente como ejemplos, el ACC y la ínsula son partes de la red del dolor, la red de saliencia y una red de control (Dosenbach et al. 2006); la ínsula anterior derecha y el giro frontal inferior son parte del sistema de atención ventral; el campo ocular frontal derecho (en la corteza premotora) y el lóbulo parietal inferior están involucrados en el sistema de atención dorsal y el giro frontal medio, en reposo, parece ser un vínculo entre las dos redes (Corbetta et al. 2008). El papel de la pared frontal medial tanto en la inhibición como en la percepción del dolor se ha establecido previamente (Glass et al. 2011) por lo tanto, no es sorprendente que se hayan observado anomalías en pacientes con fibromialgia en esta región.

Una de las áreas mostrando menos activación en el grupo de fibromialgia, son la ACC posterior, corteza cingulada media y área motora suplementaria. Estas áreas están involucradas en la planificación de la acción motora (área motora suplementaria), control de acción y selección de respuesta (corteza motora pre-suplementaria), parámetros relevantes para varias tareas, como atención, control y detección de errores (ACC) y percepción del dolor (ACC). Por lo tanto, la disminución de la respuesta asociada con la inhibición puede haber sido el resultado de la actividad neuronal en curso asociada con el dolor persistente. También se observó una disminución en la respuesta BOLD en las regiones involucradas en la red de atención dorsal (corteza premotora, proyección al campo ocular frontal derecho, corteza parietal inferior derecha) y en el giro frontal inferior y la ínsula, parte del sistema de atención ventral, ilustrando respuestas deficientes en áreas responsables de la atención.

El giro temporal inferior y el giro fusiforme forman parte de la corteza de asociación visual y ambos participan en el reconocimiento y la activación de objetos, y en este último, se ha informado con la tarea utilizada in Glass et al (2011), Go-No-Go task (Simmonds et al. 2008). En un estudio de deterioro cognitivo leve, donde puede haber cambios en el flujo sanguíneo cerebral regional, se ha demostrado que los pacientes han aumentado la activación en el giro fusiforme dentro de diferentes paradigmas de memoria de trabajo que, Yetkin et al (2006) interpretaron como el empleo de recursos neuronales adicionales para mejorar el rendimiento de la tarea. Por lo tanto, el reclutamiento por parte de los pacientes con fibromialgia, de la parte temporal inferior de giro/giro fusiforme puede ser un mecanismo de compensación para la disminución de los recursos neuronales en la pared frontal medial y las áreas premotoras. Este estudio sugiere que los procesos neuronales complejos se combinan para compensar la presencia de dolor y posiblemente debido a la pérdida cortical discutida anteriormente.

En resumen, mientras que la neuroimagen nos ha ayudado a desentrañar algo de lo que está sucediendo en la fibromialgia, todavía hay mucho que aprender sobre esta condición. La interpretación de la literatura de neuroimagen necesita precaución, incluso en los estudios más robustos. Sin embargo, se están desarrollando y utilizando enfoques experimentales que pueden evaluar más directamente las implicaciones biológicas.

Prof. Dr. Antonio Ciardo, BSc (Hons) Ost Med, DO, PG Med, MBA

Codirector de la Clínica Thuban

Escuela Superior de Osteopatía

Profesor del curso online de Introducción al cuidado de la salud basado en la evidencia

Profesor del curso online de Gestión del dolor crónico y persistente


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