Los dolores de cabeza primarios afectan al 79,6% de la población europea (Steiner et al., 2014) y un estudio epidemiológico italiano (Torelli et al., 2010) identifica una incidencia del 60,6% en los hombres y del 75,8% en las mujeres (relación M:F a 1:2). Es una enfermedad que afecta a factores biopsicosociales con un trastorno bioconductual resultante del enclavamiento entre la hipersensibilidad cortical y el proceso de aprendizaje social (Gerber and Schoenen, 1998; Grazzi and Bussone, 2011).
Los dolores de cabeza primarios generan una respuesta desafiante para el programa de tratamiento multidisciplinario (MTP), con desventajas para el paciente, como el tiempo consumido y el coste del tratamiento privado. Lleva tiempo generar adherencia a los tratamientos, pero como consecuencia puede aumentar la eficacia del tratamiento y reducciones en la frecuencia dolorosa de los síntomas entre varios resultados. Posiblemente, el mejor enfoque es una combinación de tratamientos farmacológicos y no farmacológicos.
En 2015, el autor introdujo un programa de gestión del dolor de cabeza en la clínica porque el sistema público de salud español en general sólo proporciona apoyo farmacológico y/o invasivo; una “clínica privada de gestión del dolor” era una forma de complementar e integrar en privado la atención primaria. La implementación siguió a los criterios deseables de la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP) sobre el establecimiento y mantenimiento de normas para los servicios de tratamiento del dolor (IASP, 2014).
Siguiendo las indicaciones del IASP (IASP, 2009), se formó un equipo multidisciplinario. Actualmente, el equipo en ampliación está formado por 10 miembros diferentes, la mayoría de los cuales pueden estar representados en un equipo interno (núcleo o extendido) y uno externo (ver Figura 1). (IASP, 2009) (IASP, 2009)
Figura 1: Equipo Multidisciplinario (Ciardo 2017)
En este momento y para cumplir con las Características del IASP, cada miembro del equipo es experto en su propia área, se le permite tratar la mayoría de los problemas de dolor relacionados con su actividad. Gran parte de los miembros han iniciado un proceso educativo (MSc, PhD, etc.) en el dolor como en los cuidados paliativos que aseguraría tener la máxima comprensión del dolor del paciente basado en la evidencia del modelo holístico biopsicosocial del dolor total, así como de su entorno (por ejemplo, cuidadores, familia, etc.). Se ha implementado un sistema de cuestionarios validados (36-item short-form (SF-36), Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS), Patient Satisfaction Questionnaire (PSQ-18), etc.) para actuar oportunamente, reaccionar en cuanto a la satisfacción de los pacientes y garantizar los estándares de calidad.
Algunos miembros son profesores universitarios que garantizan una adhesión a la evidencia más actualizada, transferencia de conocimiento y beneficios indirectos reputacionales para el equipo.
Gestionar el equipo y respetar los criterios deseables de la IASP es realmente complejo pero alcanzable. Requiere tiempo, y no sólo es caro para cada profesional, sino también para la clínica para garantizar equipos precisos y actualizados, tecnología de IT, etc. Se llevan a cabo reuniones periódicas para discutir y compartir el plan estratégico de cada paciente.
“Incluso con recursos limitados, la atención debe guiarse por la comprensión de que el dolor está influenciado por factores biomédicos, psicológicos y sociales/ambientales, y el tratamiento debe estar basado en evidencia y seguro” (IASP, 2009)
Debido a la incidencia de dolores de cabeza primarios, ofrecer un programa de tratamiento multidisciplinario a través de la “Clínica de Gestión del Dolor de Cabeza” tenía como objetivo mejorar la condición del paciente e indirectamente la de la sociedad en general. Los dolores de cabeza primarios se consideran entre los más costosos para el sistema social (Wu et al., 2012; Stovner et al., 2007) así como se consideran aumentados por el uso excesivo de medicamentos (Society, 2013).
El objetivo fue evaluar críticamente la evidencia de la eficacia, beneficios y debilidades de los equipos interdisciplinarios en el manejo de los dolores de cabeza primarios. Los resultados obtenidos y la calidad de la evidencia permiten, si es necesario, adecuar el equipo profesional para adaptarse mejor a la evidencia.
Se ha diseñado una estrategia de búsqueda (Tabla 1) para responder al objetivo.
Tabla 1: Estrategia de búsqueda y jerarquía de herramientas de evidencia.
| Database (# total articles) | # Articles after manual analysis* | Limits | Keywords |
| AMED (0) | 0 | Adult, 2009 – present;
Only humans; Language: English |
Pain, headache, primary headache, chronic headache, multidisciplinary treatment, interdisciplinary team |
| ASSIA (5) | 2 | ||
| CINAHL (59) | 3 | ||
| Cochrane (1) | 0 | ||
| EMBASE (0) | 0 | ||
| LILACS (0) | 0 | ||
| LibrarySearch (2905) | 4 | The Boolean operators AND’, ‘OR’ and ‘NOT’ were used to help refine, widen and limit the search respectively. | |
| Ovid Medline (19) | 1 | ||
| PsycINFO (5) | 1 | ||
| PubMed Central (16) | 1 | ||
| SCOPUS (37) | 4 | ||
| TRIP (24) | 2 | ||
| Web Of Knowledge (77) | 3 | ||
| Due to scarcity and/or quality of recent literature the search was then extended to avoid missing relevant studies published to the present date.
*Aggregate: 5 studies after removing duplicates, backward/forward chaining and rejecting article not in scope with the aim or simple reviews. Studies methodology: journal articles, case reports, randomized controlled trials, clinical trials, meta-analysis, guidelines, systematic reviews, feasibility and pilot, case studies and postdoctoral thesis. The analysis will be done following the “CASP checklist” (CASP, 2013) available in: http://www.casp-uk.net/ or using the “Framework for critiquing quantitative research (after Rees 1997)” (Rees, 2011). Harbour and Miller (2001) scale will be used to identify the hierarchy (see Appendix 1) (Harbour and Miller, 2001). |
|||
De 3148 resultados iniciales, 5 estudios (Tabla 2) han permitido contestar a la pregunta de investigación, así asegurando la homogeneidad de la información.
Tabla 2: Revisión de la literatura.
| # Study/ Abbreviation | Title | Type |
| (Hedborg and Muhr, 2011) | Multimodal behavioral treatment of migraine: An Internet-administered, randomized, controlled trial. | Randomized Control Trial |
| (Gaul et al., 2011) | Clinical outcome of a headache-specific multidisciplinary treatment program and adherence to treatment recommendations in a tertiary headache center: an observational study. | Observational Study |
| (Wallasch and Kropp, 2012) | Multidisciplinary integrated headache care: a prospective 12-month follow-up observational study. | Observational Study |
| (Andrighi et al., 2016) | Psychological Treatment for Headache: A Pilot Study on the Efficacy of Joint Psychoeducational Group and Relaxation Training. | Pilot Study |
| (Gunreben-Stempfle et al., 2009)
|
Effectiveness of an intensive multidisciplinary headache treatment program. | Observational Study |
Conclusión:
La evidencia analizada apoya la eficacia de los equipos inter multidisciplinarios en una Clínica de Gestión del Dolor de Cabeza en la mejora de los resultados de los pacientes, promoviendo posteriormente un trabajo más profundo en equipo y la práctica interprofesional y la discusión sobre la viabilidad de futuros tratamientos.
La condición multifactorial de la patología es una desventaja cuando se aborda exclusivamente a través de un método específico. Ser capaz de gestionar y utilizar un equipo multidisciplinar favorece el enfoque de tratamiento correcto que ahora es multidimensional, más que sólo farmacológico, con el fin de poder abordarlo desde un punto de vista holístico biopsicosocial.
Los resultados obtenidos de los cuestionarios de satisfacción fomentan el progreso con el enfoque multidisciplinar por el echo de que favorecen la adhesión, el compromiso del paciente además de las recomendaciones para el desarrollo de la actividad diaria.
Otro aspecto que vale la pena destacar es cómo en evidencia, no se suelen demostrar los efectos adversos. Dónde se ha notado un empeoramiento de los síntomas, en un porcentaje muy pequeño, podría reducirse a través de un criterio preciso para la exclusión de pacientes con problemas secundarios (por ejemplo, Alexithymia como disfunción neurolimbica) (Galli et al., 2016; Shibata et al., 2014; Torres et al., 2015; de Haan et al., 2014).
Una de las desventajas comunes a la investigación ha sido la falta de adherencia al mantenimiento diario, mientras que el papel del psicólogo tiene una influencia determinante en un MTP. Esto está en línea con las Características Deseables (DC) según el IASP (2009), que destacan que un psicólogo clínico es esencial cuando no hay psiquiatra, con la posterior implicación clínica del mismo donde los pacientes toman parte activa en la terapia para un tratamiento exitoso.
El autor está de acuerdo con esos criterios (siguiéndolos en gran medida, véase la Tabla 3), así como con la confianza y la satisfacción laboral debido a cómo esto ayuda a ofrecer una atención al paciente de buena calidad. La comunicación efectiva entre las disciplinas aumenta la confianza y permite a los miembros del personal sentirse parte de un buen proceso de trabajo en equipo. El autor también ha encontrado un aumento en la confianza de la misma familia y pacientes cada vez que transmite el respeto recíproco del equipo.
Para concluir, teniendo en cuenta que en general se suelen utilizar protocolos metodológicos que no han sido suficientemente probados desde un punto de vista científico, el autor invita a implementar un análisis de viabilidad de un MTP para obtener la evidencia más actualizada y confiable en los trastornos del dolor de cabeza. Permitiría realizar una opción terapéutica eficiente en las enfermedades del dolor de cabeza, así como conseguir resultados mejores a través de un equipo colaborativo. Por último, encontrar el buen equilibrio en términos de sesiones/duración de MTP por semana podría ser beneficioso para facilitar la adherencia y el compromiso del paciente, así como reducir los costes.
Tabla 3: Características deseables.
| IASP 2014 Desirable Characteristics for a Pain Clinic | Author Actual Characteristics for a Headache Management Clinic | ||
| 1 | A Pain Clinic should have access to and regular interaction with at least three types of medical specialties or health care providers. If one of the physicians is not a psychiatrist, a clinical psychologist is essential. | Internal Team (core + extended) + External Team. | V |
| 2 | The health care providers should communicate with each other on a regular basis both about individual patients and programs offered in the pain treatment facility. | Official monthly meeting + continuous relationships. | V |
| 3 | There should be a Director or Coordinator of the Pain Clinic. If he or she is not a physician, there should be a Director of Medical Services who is responsible for the monitoring of medical services which are provided to the patients. | Coordinator + Director of Medical Services. | V |
| 4 | The Pain Clinic should offer both diagnostic and therapeutic services. | Only therapeutic services or “second opinion” diagnosis. | V |
| 5 | The Pain Clinic should have designated space for its activities. | Own private centre (possibly small). | V |
| 6 | The Pain Clinic should maintain records on its patients so as to be able to assess individual treatment outcomes and to evaluate overall program effectiveness. | Medical management software: MN Program
(MN-PROGRAM, 2017). |
V |
| 7 | The Pain Clinic should have adequate support staff to carry out its activities. | Patient care technician. | V |
| 8 | Health care providers working in a Pain Clinic should have appropriate knowledge of both the basic sciences and clinical practices relevant to pain patients. | Yes | V |
| 9 | The Pain Clinic should have a trained health care professional available to deal with patient referrals and emergencies. | Yes | V |
| 10 | All health care providers in a Pain Clinic should be appropriately licensed in the country and state in which they practice. | Yes | V |
(IASP, 2014)
Prof. Dr. Antonio Ciardo, DO, MSc, MBA
Escuela Superior de Osteopatía
REFERENCIAS:
Andrighi, E., Galli, F., Massetto, N., Strada, I., Magno, S., Dodi, A. and Vegni, E. (2016) ‘Psychological Treatment for Headache: A Pilot Study on the Efficacy of Joint Psychoeducational Group and Relaxation Training’, Journal of Neurology & Neurophysiology, 7(3), pp. 1-5.
CASP (2013) Critical Appraisal Skills Programme: Oxford UK. Available at: http://www.casp-uk.net.
de Haan, H. A., van der Palen, J., Wijdeveld, T. G., Buitelaar, J. K. and De Jong, C. A. (2014) ‘Alexithymia in patients with substance use disorders: state or trait?’, Psychiatry Res, 216(1), pp. 137-45.
Galli, F., Caputi, M., Sances, G., Vegni, E., Bottiroli, S., Nappi, G. and Tassorelli, C. (2016) ‘Alexithymia in chronic and episodic migraine: a comparative study’, J Ment Health, pp. 1-5.
Gaul, C., van Doorn, C., Webering, N., Dlugaj, M., Katsarava, Z., Diener, H. C. and Fritsche, G. (2011) ‘Clinical outcome of a headache-specific multidisciplinary treatment program and adherence to treatment recommendations in a tertiary headache center: an observational study’, J Headache Pain, 12(4), pp. 475-83.
Gerber, W. D. and Schoenen, J. (1998) ‘Biobehavioral correlates in migraine: the role of hypersensitivity and information-processing dysfunction’, Cephalalgia, 18 Suppl 21, pp. 5-11.
Grazzi, L. and Bussone, G. (2011) ‘What future for treatment of chronic migraine with medication overuse?’, Neurol Sci, 32 Suppl 1, pp. S19-22.
Gunreben-Stempfle, B., Griessinger, N., Lang, E., Muehlhans, B., Sittl, R. and Ulrich, K. (2009) ‘Effectiveness of an intensive multidisciplinary headache treatment program’, Headache, 49(7), pp. 990-1000.
Harbour, R. and Miller, J. (2001) ‘A new system for grading recommendations in evidence based guidelines’, BMJ, 323(7308), pp. 334-6.
Hedborg, K. and Muhr, C. (2011) ‘Multimodal behavioral treatment of migraine: An Internet-administered, randomized, controlled trial’, Ups J Med Sci, 116(3), pp. 169-86.
IASP (2009) Pain Treatment Services The principles set forth in this document can serve as a guide for clinicians, educators, administrators, and governmental or professional organizations involved in the establishment and maintenance of standards for pain treatment services. There is substantial evidence for the effectiveness of multidisciplinary treatment for chronic pain problems. This document distinguishes between multidisciplinary pain centers and multidisciplinary pain clinics. The document also makes recommendations for providers with a non-multidisciplinary practice. http://www.iasp-pain.org/Education/Content.aspx?ItemNumber=1381: © 2017 International Association for the Study of Pain.
IASP (2014) Desirable Characteristics of National Pain Strategies. http://www.iasp-pain.org/DCNPS?navItemNumber=655.
MN-PROGRAM (2017) Clinical Management Software Clinical Management Software. Available at: http://www.mnprogram.net/index.asp.
Rees, C. (2011) Introduction to Research for Midwives. Churchill Livingstone.
Shibata, M., Ninomiya, T., Jensen, M. P., Anno, K., Yonemoto, K., Makino, S., Iwaki, R., Yamashiro, K., Yoshida, T., Imada, Y., Kubo, C., Kiyohara, Y., Sudo, N. and Hosoi, M. (2014) ‘Alexithymia Is Associated with Greater Risk of Chronic Pain and Negative Affect and with Lower Life Satisfaction in a General Population: The Hisayama Study’, PLOS ONE:, 9(3).
Society, I. H. (2013) ICHD Guidelines. Available at: http://www.ihs-headache.org/ichd-guidelines.
Steiner, T. J., Stovner, L. J., Katsarava, Z., Lainez, J. M., Lampl, C., Lanteri-Minet, M., Rastenyte, D., Ruiz de la Torre, E., Tassorelli, C., Barre, J. and Andree, C. (2014) ‘The impact of headache in Europe: principal results of the Eurolight project’, J Headache Pain, 15, pp. 31.
Stovner, L., Hagen, K., Jensen, R., Katsarava, Z., Lipton, R., Scher, A., Steiner, T. and Zwart, J. A. (2007) ‘The global burden of headache: a documentation of headache prevalence and disability worldwide’, Cephalalgia, 27(3), pp. 193-210.
Torelli, P., Abrignani, G., Berzieri, L., Castellini, P., Ferrante, T., Lambru, G., Latte, L., Russo, M., Zani, S. and Manzoni, G. C. (2010) ‘Population-based pace study: lifetime and past-year prevalence of headache in adults’, Neurol Sci, 31 Suppl 1, pp. S145-7.
Torres, S., Guerra, M. P., Lencastre, L., Miller, K., Vieira, F. M., Roma-Torres, A., Brandao, I. and Costa, P. (2015) ‘Alexithymia in anorexia nervosa: the mediating role of depression’, Psychiatry Res, 225(1-2), pp. 99-107.
Wallasch, T. M. and Kropp, P. (2012) ‘Multidisciplinary integrated headache care: a prospective 12-month follow-up observational study’, J Headache Pain, 13(7), pp. 521-9.
Wu, J., Hughes, M. D., Hudson, M. F. and Wagner, P. J. (2012) ‘Antimigraine medication use and associated health care costs in employed patients’, J Headache Pain, 13(2), pp. 121-7.
